必須パートナー番号
必須営業担当者名
必須後確希望日時
必須お申し込み日
必須申込種別 回線新規回線転用事業者変更
必須建物種別 戸建・自己所有戸建・賃貸集合住宅・分譲集合住宅・賃貸
【契約者情報】
必須氏名
必須氏名（カナ）
【申込者情報】
必須申込者 契約者と同一契約者と異なる
必須契約書との関係 —以下から選択してください—家族その他
【設置先住所】
必須郵便番号
必須住所
【契約住所】
必須契約住所 設置先住所と同一設置先住所と異なる
必須日中連絡先電話番号（ハイフンあり）
必須回線種別 —以下から選択してください—フレッツ光ネクスト戸建フレッツ光ネクスト集合住宅光ライトプラス戸建フレッツ光クロス戸建フレッツ光クロス集合住宅
必須移行前回線情報
任意現調及び構内ルート調査
必須転用承諾番号※回線転用・事業者変更の場合記入
必須工事希望日 最短(土日祝を含む)最短(平日のみ)日時希望
任意工事希望日①
任意工事希望日時① AMPM
任意工事希望日②
任意工事希望日時② AMPM
任意工事希望日③
任意工事希望日時③ AMPM
必須ひかり電話 申し込まない申し込む
任意ひかり電話プラン —以下から選択してください—エース基本ネクスト基本ひかり電話対応型ホームゲートウェイひかり電話対応型ホームゲートウェイ(無線LAN機能付き)
任意新規番号取得 なしあり
任意番ポ希望 なしあり
任意番ポ移転元番号（ハイフンあり）
任意【端末・商品】
無線LAN
リモートサポート
出張修理OP
任意現在利用中のレンタル機器
任意【オプション】
クラブガード
クラブ接続サポート
ライフコストコンシェルジュ
ライフ保険のあんしん
任意【キャンペーン】
あんしん乗り換え補填キャンペーン
スタート割引継続利用キャンペーン
いつでもあんしんキャンペーン
必須支払い方法 クレジットカード口座振替請求書払い(NTTファイナンス)
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