必須パートナー番号
必須獲得日
必須お客様名
必須お客様名（カナ）
必須料金合算先携帯番号電話番号（ハイフンあり）
必須生年月日
必須性別 男性女性
必須利用先郵便番号
必須利用先住所
任意利用先マンション名/部屋号室
任意ドコモ携帯名義人-姓（フリガナ）
任意ドコモ携帯名義人-名（フリガナ）
必須架電希望日時
必須提供エリア 東日本西日本
必須回線種別 マンションタイプファミリータイプ
必須申込区分 新規転用事業者変更
必須区分 集合住宅賃貸持ち家
必須現状回線
必須希望プロバイダー スピーディアぷららOCNその他
必須光でんわ 有無
必須工事希望日
任意備考欄
