必須パートナー番号
必須営業担当者連絡先(ハイフンあり)
必須営業担当者名(全角)※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
必須取次日
必須法人名(全角カナ)
必須法人名(全角)
任意部署名(全角カナ)
任意部署名(全角)
必須申込者姓(全角カナ)
必須申込者名(全角カナ)
必須申込者姓(全角)
必須申込者名(全角)
必須郵便番号
必須住所(都道府県)
必須住所(市区町村)
必須住所(番地)(全角)
任意住所(マンション名/部屋号室)(全角)
必須電話番号(ハイフンあり)
任意メールアドレス
必須請求書送付先 申込者と同一申込者と異なる
必須送付先宛名(法人名・個人事業主名)(全角)
必須送付先宛名(姓)(全角)
必須送付先宛名(名)(全角)
必須送付先宛名(部署名)(全角)
必須固定IP有無 —以下から選択してください—◯×
必須NTT契約電話番号(ハイフンあり)
必須PCメールアドレス※携帯で使用しているアドレスは使用できません。
必須固定IP品目 —以下から選択してください—フレッツ光ネクストフレッツ光ネクスト ビジネス
必須固定IPアドレス数 —以下から選択してください—1IP8IP16IP
必須担当者名(姓)(全角)
必須担当者名(名)(全角)
必須担当者名(姓)(半角ローマ字)
必須担当者名(名)(半角ローマ字)
必須法人名(姓)(全角)
必須担当者連絡先(ハイフンあり)
必須FAX電話番号(ハイフンあり)
必須担当者PCメールアドレス※携帯で使用しているアドレスは使用できません。
必須住所(都道府県)(全角)
必須住所(市区郡)(全角)
必須住所(市区郡)(ローマ字)
必須住所(町村番地)(全角)
必須住所(町村番地)(ローマ字)
任意住所(マンション名/部屋号室)(ローマ字)
任意備考欄