必須パートナー番号
必須営業担当者名
必須後確希望日 ※水曜日は選択できません。
必須後確希望時間 ※10:30～19:00
任意後確希望時間(2次パーミッション)
必須本人確認書類 —以下から選択してください—運転免許証健康保険証在留カード登記簿謄本マイナンバーカード
必須申込者氏名（全角） ※苗字とお名前の間にスペース必須
必須申込者氏名カナ（全角） ※苗字とお名前の間にスペース必須
必須生年月日
必須性別 男性女性
必須契約者氏名（全角） ※苗字とお名前の間にスペース必須。法人の場合は法人名をご入力ください。
必須契約者氏名カナ（全角） ※苗字とお名前の間にスペース必須。法人の場合は法人名をご入力ください。
必須生年月日 ※法人の場合は不要
必須性別 男性女性会社
任意屋号名 ※みなし法人の場合必須
任意屋号名カナ ※みなし法人の場合必須
必須携帯電話番号（ハイフンあり）
必須回線設置先郵便番号（ハイフンあり）
必須回線設置先住所 ※全角のみ、ハイフン不可
任意建物名・部屋番号 ※全角のみ
必須契約者住所について ※法人：登記住所、みなし：本人確認住所 回線設置先住所と同一回線設置先住所と異なる
必須回線設置先郵便番号
必須回線設置先住所 ※全角のみ
任意会社名 ※会社名が有る場合のみ御記入をお願いします。
必須現在ご利用中のサービス —以下から選択してください—ネット利用なしフレッツ光コラボ光（承諾番号あり）コラボ光（承諾番号なし）au光電力系サービスCATVデータカードADSLその他
必須回線 回線新規
必須回線タイプ情報 —以下から選択してください—フレッツ光ネクスト1G ファミリーフレッツ光ネクスト1G マンションフレッツ光ネクスト100M ファミリーフレッツ光ネクスト100M マンションフレッツ光クロス10G ファミリーフレッツ光クロス10G マンション
必須固定電話 無基本エース
必須はじめ割 有無
必須HGWレンタル 有無
必須無線LANカード 有無
必須工事費 一括分割
必須BIGLOBE ISP 有無
任意固定電話備考（OP等）
必須工事希望日時 平日最短土日祝
任意NTTコンサル連絡先
任意NTTコンサル担当者
必須支払い方法 請求書口座クレジット
必須お客様住所区分 持ち家賃貸分譲
必須管理会社名
必須管理会社連絡先（ハイフンあり）
必須管理会社担当者
必須ビス止め 可不可
必須書類送付先について 回線設置先住所と同一回線設置先住所と異なる
必須書類送付先郵便番号
必須書類送付先住所
任意書類送付先建物名・部屋番号
必須書類送付先氏名
任意備考欄
必須リスト番号
必須本人確認書類データ
